近畿矯正歯科研究会−A.O.R.K−

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近畿矯正歯科研究会大会　同行者が6名以上

スタッフ追加
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一緒に参加される方の氏名と資格をご記入下さい。

同行参加者の氏名 参加資格
同行者
氏名
カナ 		なし 会員の勤務医 コデンタル 非会員の勤務医 非会員のコデンタル
ランチョンセミナー（弁当） 参加する 参加しない
懇親会 参加する 参加しない
同行者
氏名
カナ 		なし 会員の勤務医 コデンタル 非会員の勤務医 非会員のコデンタル
ランチョンセミナー（弁当） 参加する 参加しない
懇親会 参加する 参加しない
同行者
氏名
カナ 		なし 会員の勤務医 コデンタル 非会員の勤務医 非会員のコデンタル
ランチョンセミナー（弁当） 参加する 参加しない
懇親会 参加する 参加しない
同行者
氏名
カナ 		なし 会員の勤務医 コデンタル 非会員の勤務医 非会員のコデンタル
ランチョンセミナー（弁当） 参加する 参加しない
懇親会 参加する 参加しない
同行者
氏名
カナ 		なし 会員の勤務医 コデンタル 非会員の勤務医 非会員のコデンタル
ランチョンセミナー（弁当） 参加する 参加しない
懇親会 参加する 参加しない

[必須]入金額確認
参加者と同行者の合計人数を入力してください。（半角英数にて記入ください）

年会費（英数半角） 15,000円　※会員の先生は 1 を入力してください。
会員 13,000 円
ビジター 15,000 円
大学の先生 優待 （講演会のみ）
スタッフ 優待 3,000円（講演会のみ ※ビジター会員のスタッフはビジターで参加下さい）
非会員の勤務医 コデンタル 15,000 円
懇親会 5,000 円（８月31日までに申し込み）

 ※年会費および参加者の人数を入力した後に 合計(再計算)ボタン を押してください。
　 入金額 円　※7月31日まで早期割引
上記金額を再度御確認いただき記振込口座にお振り込み御願い致します。

りそな銀行　千里丘支店
普通口座　0277865　近畿矯正歯科研究会

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大会参加申込

申込フォームに記入し、送信ボタンを押して下さい。
Microsoft Entourageをお使いの方は「書式」→「文字セット」のところが「日本語（JIS）」を選択されているかご確認下さい。

お問い合せ　大会事務局:あらがき矯正歯科

〒669−1528
兵庫県三田市駅前町２−１キッピーモール５F
あらがき矯正歯科  荒垣芳元
TEL 079-564-1122
FAX 079-564-1148
Mail aragaki@aragaki.jp

 

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