近畿矯正歯科研究会−A.O.R.K−

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第40回近畿矯正歯科研究会大会　2022年9月11日

会員用大会参加申込フォーム　　　　　　　
第40回近畿矯正歯科研究会

参加する　　 参加しない
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会員区分 会員　　 会員でない
会員でない先生は 出身大学、電話番号、FAX番号 の入力をお願いします。
（会員でない先生）出身大学 全角で入力をお願いします
（会員でない先生）電話番号
（会員でない先生）FAX番号

症例を提示される先生はご記入下さい。

[必須]提示数　 1症例 2症例 無し 症例審査　 希望する 希望しない

セミナー参加に関してお選び下さい。

ランチョンセミナーへの参加（弁当） 参加する 参加しない
懇親会への参加 参加する 参加しない

一緒に参加される方の氏名と資格をご記入下さい。
お弁当を希望者される方はランチョンセミナー参加にチェックをご記入下さい。
同行者6名以上の方はこちらから追加ご連絡下さい→同行者を追加する

同行参加者の氏名 参加資格
同行者
氏名
カナ 		なし 会員の勤務医 コデンタル 非会員の勤務医 非会員のコデンタル
ランチョンセミナー（弁当） 参加する 参加しない
懇親会 参加する 参加しない
同行者
氏名
カナ 		なし 会員の勤務医 コデンタル 非会員の勤務医 非会員のコデンタル
ランチョンセミナー（弁当） 参加する 参加しない
懇親会 参加する 参加しない
同行者
氏名
カナ 		なし 会員の勤務医 コデンタル 非会員の勤務医 非会員のコデンタル
ランチョンセミナー（弁当） 参加する 参加しない
懇親会 参加する 参加しない
同行者
氏名
カナ 		なし 会員の勤務医 コデンタル 非会員の勤務医 非会員のコデンタル
ランチョンセミナー（弁当） 参加する 参加しない
懇親会 参加する 参加しない
同行者
氏名
カナ 		なし 会員の勤務医 コデンタル 非会員の勤務医 非会員のコデンタル
ランチョンセミナー（弁当） 参加する 参加しない
懇親会 参加する 参加しない

[必須]入金額確認
参加者と同行者の合計人数を入力してください。（半角英数にて記入ください）

年会費（英数半角） 15,000円　※会員の先生は 1 を入力してください。
会員 13,000 円
ビジター 15,000 円
大学の先生 優待 （講演会のみ）
スタッフ 優待 3,000円（講演会のみ ※ビジター会員のスタッフはビジターで参加下さい）
非会員の勤務医 コデンタル 15,000 円
懇親会 5,000 円（８月31日までに申し込み）

 ※年会費および参加者の人数を入力した後に 合計(再計算)ボタン を押してください。
　 入金額 円　※7月31日まで早期割引
上記金額を再度御確認いただき記振込口座にお振り込み御願い致します。

りそな銀行　千里丘支店
普通口座　0277865　近畿矯正歯科研究会

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症例記録

症例提示される先生は詳細をご記入下さい。

今回同時症例の展示回数 １回目 ２回目 ３回目 治療後
症例のカテゴリー 叢生 上顎前突 下顎前突 上下顎前突 開咬 その他 テーマの包括的歯科治療
症例の題名
症例番号
患者性別 男 女
治療開始年齢  歳  ヶ月
動的治療経過年数  ヶ月
治療に使用した装置
抜歯部位
智歯抜歯を含まない

2症例提示される先生は詳細をご記入ください。

今回同時症例の展示回数 １回目 ２回目 ３回目 治療後
症例のカテゴリー 叢生 上顎前突 下顎前突 上下顎前突 開咬 その他 テーマの包括的歯科治療
症例の題名
症例番号
患者性別 男 女
治療開始年齢  歳  ヶ月
動的治療経過年数  ヶ月
治療に使用した装置
抜歯部位
智歯抜歯を含まない

送信 入力内容をご確認の上で送信してください。

大会参加申込

申込フォームに記入し、送信ボタンを押して下さい。
Microsoft Entourageをお使いの方は「書式」→「文字セット」のところが「日本語（JIS）」を選択されているかご確認下さい。

お問い合せ　大会事務局:あらがき矯正歯科

〒669−1528
兵庫県三田市駅前町２−１キッピーモール５F
あらがき矯正歯科  荒垣芳元
TEL 079-564-1122
FAX 079-564-1148
Mail aragaki@aragaki.jp

 

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