近畿矯正歯科研究会−A.O.R.K−

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第40回近畿矯正歯科研究会大会 2022年9月11日

会員用大会参加申込フォーム       
第40回近畿矯正歯科研究会

参加する   参加しない
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会員区分 会員   会員でない
会員でない先生は 出身大学、電話番号、FAX番号 の入力をお願いします。
(会員でない先生)出身大学 全角で入力をお願いします
(会員でない先生)電話番号
(会員でない先生)FAX番号

症例を提示される先生はご記入下さい。

[必須]提示数  1症例 2症例 無し 症例審査  希望する 希望しない

セミナー参加に関してお選び下さい。

ランチョンセミナーへの参加(弁当) 参加する 参加しない
懇親会への参加 参加する 参加しない

一緒に参加される方の氏名と資格をご記入下さい。
お弁当を希望者される方はランチョンセミナー参加にチェックをご記入下さい。
同行者6名以上の方はこちらから追加ご連絡下さい→同行者を追加する

同行参加者の氏名 参加資格
同行者
氏名
カナ
なし 会員の勤務医 コデンタル
ランチョンセミナー(弁当) 参加する 参加しない
懇親会 参加する 参加しない
同行者
氏名
カナ
なし 会員の勤務医 コデンタル
ランチョンセミナー(弁当) 参加する 参加しない
懇親会 参加する 参加しない
同行者
氏名
カナ
なし 会員の勤務医 コデンタル
ランチョンセミナー(弁当) 参加する 参加しない
懇親会 参加する 参加しない
同行者
氏名
カナ
なし 会員の勤務医 コデンタル
ランチョンセミナー(弁当) 参加する 参加しない
懇親会 参加する 参加しない
同行者
氏名
カナ
なし 会員の勤務医 コデンタル
ランチョンセミナー(弁当) 参加する 参加しない
懇親会 参加する 参加しない

優待券をお持ちの会員は下記を記載ください。

優待券コード
発行者氏名

[必須]入金額確認(半角英数にて記入ください)

年会費(英数半角) 15,000円 ※会員の先生は 1 を入力してください。
参加費(英数半角)
会員
ビジター
ビジター 優待券
大学の先生 優待
スタッフ 優待
懇親会
参加者と同行者の合計人数を入力してください。
13,000 円(7月31日まで早期割引 10,000 円)
15,000 円(7月31日まで早期割引 13,000 円)
10,000 円(7月11日まで)
(講演会のみ)
3,000円(講演会のみ ※ビジター会員のスタッフはビジターで参加下さい)
5,000 円(8月31日までに申し込み)

※年会費および参加者の人数を入力した後に 合計(再計算)ボタン を押してください。
  入金額 円 ※7月31日まで早期割引

上記金額を再度御確認いただき記振込口座にお振り込み御願い致します。

りそな銀行 千里丘支店
普通口座 0277865 近畿矯正歯科研究会

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症例記録

症例提示される先生は詳細をご記入下さい。

今回同時症例の展示回数 1回目 2回目 3回目 治療後
症例のカテゴリー 叢生 上顎前突 下顎前突 上下顎前突 開咬 その他 テーマの難症例
症例の題名
症例番号
患者性別
治療開始年齢  歳  ヶ月
動的治療経過年数  ヶ月
治療に使用した装置
抜歯部位
智歯抜歯を含まない

2症例提示される先生は詳細をご記入ください。

今回同時症例の展示回数 1回目 2回目 3回目 治療後
症例のカテゴリー 叢生 上顎前突 下顎前突 上下顎前突 開咬 その他 テーマの難症例
症例の題名
症例番号
患者性別
治療開始年齢  歳  ヶ月
動的治療経過年数  ヶ月
治療に使用した装置
抜歯部位
智歯抜歯を含まない


送信 入力内容をご確認の上で送信してください。

大会参加申込

申込フォームに記入し、送信ボタンを押して下さい。
Microsoft Entourageをお使いの方は「書式」→「文字セット」のところが「日本語(JIS)」を選択されているかご確認下さい。

お問い合せ 大会事務局:あらがき矯正歯科

6691528
兵庫県三田市駅前町21キッピーモール5F
あらがき矯正歯科  荒垣芳元
TEL 079-564-1122
FAX 079-564-1148
Mail aragaki@aragaki.jp

 

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