近畿矯正歯科研究会-第31回-大会案内 2012年11月4日

73名以上
23社以上
歯科医師
協賛企業

 

スタッフ追加用
会員用大会参加申込フォーム
近畿矯正歯科研究会第33回大会用

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  年会費 大会参加費
事前振込(8/31迄) 大会当日
メンバー
(レギュラー、シニア)
15.000円 13.000円 16.000円
ビジター
(卒後6年以上のDr.)
- 16.000円 18.000円
会員の診療所勤務医
(卒後6年以上のDr.)
- 10.000円 12.000円
無給の大学医局員
(卒後6年以上)
- 8.000円 10.000円
ゲスト
(卒後5年以下のDr.)
- 7.000円 8.000円
スタッフ・学生 - 3.000円 4.000円

一緒に参加される方の氏名と資格をご記入下さい。

同行者 なし ビジター16.000円 会員の診療所の勤務医10.000円
無給の大学医局員8.000円 ゲスト7.000円 スタッフ・学生3.000円
ランチョンセミナー 参加する 参加しない
懇親会への参加 参加する 参加しない
同行者 なし ビジター16.000円 会員の診療所の勤務医10.000円
無給の大学医局員8.000円 ゲスト7.000円 スタッフ・学生3.000円
ランチョンセミナー 参加する 参加しない
懇親会への参加 参加する 参加しない
同行者 なし ビジター16.000円 会員の診療所の勤務医10.000円
無給の大学医局員8.000円 ゲスト7.000円 スタッフ・学生3.000円
ランチョンセミナー 参加する 参加しない
懇親会への参加 参加する 参加しない
同行者 なし ビジター16.000円 会員の診療所の勤務医10.000円
無給の大学医局員8.000円 ゲスト7.000円 スタッフ・学生3.000円
ランチョンセミナー 参加する 参加しない
懇親会への参加 参加する 参加しない
同行者 なし ビジター16.000円 会員の診療所の勤務医10.000円
無給の大学医局員8.000円 ゲスト7.000円 スタッフ・学生3.000円
ランチョンセミナー 参加する 参加しない
懇親会への参加 参加する 参加しない

ご入金額 ※合計金額を計算した上でご記入下さい。

[必須]合計金額 同行参加者の金額の合計を記入下さい。

円 ご自身で上記金額を計算し記入ください。

振込先は、りそな銀行 橿原神宮前支店 普通 0026598 
口座名義 近畿矯正歯科研究会 会計 岡下慎太郎

コメント(領収書の記名などのコメント)

大会参加申込

申込フォームに記入し、送信ボタンを押して下さい。
Microsoft Entourageをお使いの方は「書式」→「文字セット」のところが「日本語(JIS)」を選択されているかご確認下さい。
ファックスでのお申込みは2012年出欠用紙(PDF)を印刷して下さい。

お問い合せ 《事務局》くしま矯正歯科

〒545-0011 大阪市阿倍野区昭和町1-21-22 徳山ビル4F
くしま矯正歯科   久島和彦
TEL:(06)6628-8148
FAX:(06)6627-0878
Mail:kazu0618@sea.plala.or.jp

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