近畿矯正歯科研究会−A.O.R.K−

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第35回近畿矯正歯科研究会大会 2017年9月10日

非会員用大会参加申込フォーム      研究会会員ドクターの参加はこちら→
第35回近畿矯正歯科研究会

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症例を提示される先生はご記入下さい。

提示数 症例(数字で記入してください。最大2症例まで)

 

症例提示される先生は、記録フォームから別途症例を提出してください。
症例記録フォーム    プログレッシブ用症例記録フォーム

  年会費 大会参加費
事前振込(8/31迄) 大会当日
ビジター
(卒後6年以上のDr.)
- 16.000円 18.000円
会員の診療所勤務医
(卒後6年以上のDr.)
- 10.000円 12.000円
無給の大学医局員
(卒後6年以上)
- 8.000円 10.000円
ゲスト
(卒後5年以下のDr.)
- 7.000円 8.000円
スタッフ・学生 - 3.000円 4.000円

セミナー参加に関してお選び下さい。

ランチョンセミナーへの参加 参加する 参加しない
懇親会への参加 参加する 参加しない

懇親会は大会参加費に含まれております。
ぜひ参加して頂きますようお願い致します。

一緒に参加される方の氏名と資格をご記入下さい。
同伴者が6名以上の方はこのメール送信後に届きますメールから追加ご連絡下さい。

同行参加者の氏名 参加資格
(ビジターは卒後6年以上の先生、ゲストは卒後5年以下の先生)
同行者 なし ビジター18.000円 会員の診療所の勤務医12.000円
無給の大学医局員10.000円 ゲスト8.000円 スタッフ・学生4.000円
ランチョンセミナー 参加する 参加しない
懇親会への参加 参加する 参加しない
同行者 なし ビジター18.000円 会員の診療所の勤務医12.000円
無給の大学医局員10.000円 ゲスト8.000円 スタッフ・学生4.000円
ランチョンセミナー 参加する 参加しない
懇親会への参加 参加する 参加しない
同行者 なし ビジター18.000円 会員の診療所の勤務医12.000円
無給の大学医局員10.000円 ゲスト8.000円 スタッフ・学生4.000円
ランチョンセミナー 参加する 参加しない
懇親会への参加 参加する 参加しない
同行者 なし ビジター18.000円 会員の診療所の勤務医12.000円
無給の大学医局員10.000円 ゲスト8.000円 スタッフ・学生4.000円
ランチョンセミナー 参加する 参加しない
懇親会への参加 参加する 参加しない
同行者 なし ビジター18.000円 会員の診療所の勤務医12.000円
無給の大学医局員10.000円 ゲスト8.000円 スタッフ・学生4.000円
ランチョンセミナー 参加する 参加しない
懇親会への参加 参加する 参加しない

入金金額確認

[必須]合計金額
申込者様18000円、以下同伴者様の人数をご記入下さい。

ビジター合計 = 人   (16000円 ※8/31以降18000円)
勤務医合計 = 人    (10000円 ※8/31以降12000円)
大学医局員合計 = 人  ( 8000円 ※8/31以降10000円)
ゲスト合計 = 人    ( 7000円 ※8/31以降8000円)
スタッフ・学生合計 = 人 ( 3000円 ※8/31以降4000円)
(半角英数にて記入ください)


     合計金額 =


 上記金額を再度御確認いただき記振込口座にお振り込み御願い致します。

振込先は、りそな銀行 橿原支店 普通 0026598 
口座名義 近畿矯正歯科研究会 会計 岡下慎太郎

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上記の入金金額合計ボタンを押した後送信ボタンを押してください


大会参加申込

申込フォームに記入し、送信ボタンを押して下さい。
Microsoft Entourageをお使いの方は「書式」→「文字セット」のところが「日本語(JIS)」を選択されているかご確認下さい。
ファックスでのお申込みは出欠用紙(PDF) (記入例)を印刷して下さい。

お問い合せ 《事務局》くしま矯正歯科

〒545-0011 大阪市阿倍野区昭和町1-21-22 徳山ビル4F
くしま矯正歯科   久島和彦
TEL:(06)6628-8148
FAX:(06)6627-0878
Mail:kazu0618@sea.plala.or.jp

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