登録者情報

参加区分必須

Member (会員) の方は決済時に年会費 (¥15,000) も合わせてお支払い願います。

Member（会員） Member（会員）の勤務医 Visitor（非会員） スタッフ・学生会員（会員のコデンタル） スタッフ・学生非会員（非会員のコデンタル） Guest（大学関係者常勤） 特別名誉会員

• Visitor（非会員）の勤務医はVisitor（非会員）と同等の金額になります。

お弁当必須

要 不要

懇親会必須

参加する 参加しない

• Member（会員）の懇親会費は無料です。それ以外の方は¥8,000頂戴いたします。
• 懇親会に参加される方は事前決済をお願いいたします。

氏名必須 ※全角

姓

名

姓（ふりがな）

名（ふりがな）

出身大学必須

郵便番号必須 ※半角英数

〒 -

住所必須

住所必須

所属 / 勤務先必須

職種必須

職種を選択してください 歯科医師 歯科衛生士・助手 歯科技工士 その他

電話番号必須 ※半角英数

- -

メールアドレス必須

メールアドレス（確認用）必須

備考

プライバシーポリシー必須

下記プライバシーポリシーに同意します

上記登録データは個人情報保護法を遵守し、当会の運営及び役員会で承認された活動においてのみ使用されることに同意いたします。

（プライバシーポリシーはこちら）

キャンセルポリシー必須

下記キャンセルポリシーに同意します

払い戻しについては、下記取消料を申し受けます。なお、原則として返金は大会終了後とさせていただきます(返金時の振込手数料は返金額より差し引きます)

キャンセル日時	返金額
8/19（月）以降	返金なし